翌朝
あたる君、昨日はお疲れ様
背後から迫るツルさん。
あ、事務長昨日はありがとうございました。でも最後はハチャメチャでしたね
え、そうかな？
きみは事務長が押さえておかなければならない基本ってなんだか解ったかい？
昨夜は、なんか分かったような？どれが正解か分からないかもでした。
だって、なんか事務長さんたち凄いバトルでしたよ、でも仲良いっていうか
あはは、、そうだったね、楽しかったよ
バトルしてる割には楽しそうなのは解りましたけど、、
いいかい、あたる君。昨夜の事務長達が話していたのは全て正解なんだよ！
え～そうなのですか？
だとしたら、ってやること有り過ぎじゃないですか～～！
でも、なんか力湧いてくる感じのあたるで有った。
時は２０１３年１２月 あたる ３６歳。
来年度は２年毎の診療報酬改定の年だ。
昼休みの職員食堂。
あたるはA定食、御稲荷課長はB定食どちらも１食２２０円で食べられる。
法人負担は材料費の５０％未満までと法律の縛りがある。福利厚生の一部でも有る。
馬橋総合病院は、職員食を４０％負担してくれている。
あたる君、来年度は診療報酬改定でしょ。ツルさんからそろそろ対応策を出してねって言われちゃって、でもまだ予算の段階でしょ。
ツルさんは今年の夏頃からいろいろセミナー行っているみたいだけど私は答申出てからじゃないと動きたくないのよね
僕もそうですよ、雑誌や連携室から色々情報入りますが、、
診療報酬改定の基本的な流れは以下の通りだ。
12月中旬頃 頃社会保障審議会で来年度診療報酬改定の基本方針の策定
12月中下旬 内閣で予算編成過程で、診療報酬の改定率を決定 （プラスかマイナスか）
1月頃 厚生労働大臣が中医協（中央社会保険医療協議会 ）に対し、 「改定率」と社会保障審議会で策定された「基本方針」に基づき改定案の調査・審議を行うよう諮問
2月上旬頃 厚生労働大臣に対し、中医協改定案を答申
3月上旬頃 厚生労働大臣が診療報酬改定に係る告示・通知の発出
先ず１月の諮問でだいたい様子が解りますもんね。
12月の予算段階ではプラスかマイナスでしょ、どの病院も一律プラスとかマイナスにならないですよ。
だから2月の答申で一気に動き出す。
そんな感じがスピード感有って良いですよね
さすが、医事課一筋14年！ うーん？私は40年か、、、
２ヶ月後、ある日の夕方。
御稲荷さま～、ごきげんよう！
おっと鬼斬、久しぶりー
側にいたあたる。
え～、お知り合いだったんですか？
鬼斬は私の教え子みたいなもんよ
そう、御稲荷様は私の師匠なの。御稲荷様のお陰で医事課長まで登り詰めたのよ～ん
あたるの知っている鬼斬課長とは違う一面を見た瞬間。
鬼斬課長、そういうキャラでしたっけ？
あたる君行くわよ、これから飲みに！
ええ～、って聞いてないし、嫁にはなんて言ったら
それ、大丈夫。百江には事前に言ってあるから
ほぼ、拉致じゃないですか
そう、捕獲！
あたると二人の医事課長はとある店に向かった。
あここ、ここ～
と鬼斬さんは上機嫌で店に入ってゆく。
小洒落た落ち着きのある日本酒と海鮮が売りのちょっと高そうな店であった。
個室に案内され店員が扉を開けると一人の男性がすでにビールを飲んでいた。
やあ、鬼斬君
あら、本部長！本日はお誘いありがとうございます。って言っても私の無理やりのお願いお受け頂き有難うございます
え、こんな丁寧語の鬼斬さん初めてとあたるは、女性の豹変ぶりになれているはずだが、移動中のべらんめ～会話の直後なので驚く。
鬼斬さんのお願い事は無下にはしないよ、さあ皆さんどうぞ
名刺交換を終えて、
先ずは、生でよいかな？ うんじゃあ生４つと刺身の舟盛り、あとは鬼斬さん適当に頼んでください
二階堂本部長はね、この若さで昨年法人本部の本部長に昇格。
で、本部長のグループは４つの医療法人を持っているから全国に病院、老健、特養、介護施設を沢山持っているのよ。
それらを纏めるトップなの。今度の診療報酬改定で本部長がどういうお考えか知りたくてお願いしたら一席設けて頂けたのよ
”あれ、見たこと有る顔だな。そうだ、いつも読んでる医事業務等の雑誌で連載や座談会に出ている人だ！”
そんな凄い人と会った事の無いあたるは、何を話して良いか少し戸惑う。
へー、御稲荷さんは医事課一筋４０年か、僕より先輩ですね。鬼斬さんが凄い医事課長が居るんでって言ってましたよ。
で、當さんも医事課一筋ですか。なんでも事務長目指してるとか
いえいえ、そんな目指しているなんて。病院を３つ程経験して事務長って何だろうって思っただけで、、、
いろいろな病院を見ると、あそこが違うとか、この部分は良いとか見え方が違ってきますよね。
私なんか６つも医療法人変わってますから、おほほほほほほ～
と口に手を当てる鬼斬。
そうだね、私と一緒にいた病院では私が事務長で鬼斬さんは、、、
たしか医事課の主任で、ばさばさ人や物事を切るから、鬼のオニギリって呼ばれてたもんな。
医事課長があまりのやんちゃぶりによく相談受けたな。随分昔の話だけど
あ～それ、ダメ。その話は、、、
、、じゃあ、本題に入ろうか。その前に酒行こよ。おお～い、いつもの頼むよ
暫くすると店員さんが一升瓶を抱えて来た。
あら先生、これ最後の１本ですのよ。来月いつ入るかまだ分からないので飲みすぎないようにね
と、目の前に置かれた一升瓶には「森伊蔵」と書かれたラベルが。
2014年度の診療報酬改定は、2025年に向け国が本格的に地域医療構想と地域包括ケアシステムの両輪を始動させた年であった。
先日出た答申。なんか今までの違う？ とかのレベルじゃなくて、方向性がガラッと変わった感じですよね
さすが医事課一筋４０年の御稲荷さん。直感ですね
私もただならぬ気配を感じて、二階堂本部長にお話を伺いたくて。いろんなセミナー資料や雑誌を見ても対処法が殆ど！そうじゃなくて国が何を狙っているかを知りたくて
當さんは、どうですか？
確かに、諮問の内容が出た時、新設と廃止が基本料に関わる大きなもので、平均在院日数とか看護必要度とか全く別物になるのかと思いましたが答申でその点数を見たときには思わずマーカー付けまくってました
だよね、皆さんやることはやってる。診療報酬改定については中小病院の事務長クラスは合格だね
さて、政府が考えているのはこのままの診療報酬の体系ではいずれ健康保険制度が破綻するって事だよ
二階堂本部長のレクチャーが始まった。
今の医療費はどれくらいかな？鬼斬君
たしか、年間30兆円を超えていたかしら？
そういい線だよね、それに介護保険が10兆円だから、約40兆円の社会保険給付をしている
これが、2025年の団塊の世代が75歳以上になると60兆円になると試算されている。
給付はそれだけでなく、年金60兆円、障害者などへの給付も18兆円とトータル140兆円くらいに膨れ上がる。それは主に税金で賄われるが、GDPの上がり幅と一緒なら良いが、圧倒的に給付額の伸び率が高い。
だから、破綻が待っている。
当然若者が減って老人が増えてしかも人口は減少！
そこまでは皆さん御存知の通りで各種セミナーや雑誌でも厚労省の資料など使って盛んに言われている
その辺は、理解してますわよ本部長サマ
とすかさず鬼斬。
じゃあ、給付額は置いといてと。
大手術そうだなK191 脊髄腫瘍摘出術は軽く100万円超える手技料だ。それに入院基本料、検査料、処置料、薬代、その他諸々で１ヶ月200万円近くの請求になるよね。
だけど患者さんはいくら位払うかな？當君
あ、はい、高額療養費制度があるから働き盛りの年収700万円位で３割負担の人でも９万円くらい70歳以上で年収80万円未満だと１万５千円ですよね（2014年時点）
そんなもんだよね、ものすごい給付額だと思わないかい？
じゃあ、介護保険はどうだろう。
特養で介護度５で１ヶ月の介護保険請求額は約10万円、だけど１割負担だから１万円。
まあ食費や居住費の方が高いが、以前はそれも給付していた、介護保険の急速な給付増のため強引にこの部分は給付から引き離された。
ホテル経費の削減ってやつだよね。第二段階だと年金年間80万円以下の人で６万円程度の負担だ（介護保険は年収に応じ第１〜４段階に分けられている）
それらの合計が2025年に140兆円になるってわけね。
で少子高齢化が進んでGDPが伸びないから消費税とかどんどん上げても追いつかないで破綻するってことね。
介護保険は私もまだ全然わからないことだらけで、、、
御稲荷さんそのとおり。優秀なだけにまとめ方が上手いね。
まあ障害者や年金、生活保護も含めてだけど年金の方はすでに対策は取ってあるからあまり伸びないんだ。
それはよく聞く話だと思うが。當君が受け取る時には、どうなっていることかな？
国民年金の人は大変ですよね、あ、扶養者って事も絡んできますよね。えーと、厚生年金も基金が危い所が出てきてるとか、、、う～ん少し酔ってきました
當君、そうだがまあ高齢者になればお金を生まないで全て給付で生きる。
そういう社会を高度成長期に作ってきた政策の付けが回ってきたんだ
んー？このお酒、うましだけどキッツくなくなくない？
といつもの鬼斬口調だが少し様子がおかしい。
あれれ、なんか本格ショウ～チュウって書いてありますよ
え、なにあたる君、本格ショッチュウ～って
鬼斬さん、ショッチュウじゃなくて焼酎ですよ
え～、日本酒じゃ無かったの～！
慌てる御稲荷。
皆、焼酎を日本酒だと思って一升瓶から常温で割らずに飲んでた。
すんごい辛口だけど口当たり良いから、料理とマッチして、、、
びびる御稲荷。
なんだ、みんな知らないのかい”森伊蔵”。でもこの店は安いんだよ。一本３万円で出してくれるんだ
え～、３万円～！
３人がハモった。
だいぶ酔っ払ってきた三人であったが、お構い無しに話を続ける二階堂本部長
で、医療費で給付額が多いのは外来、入院、訪問のどれだと思う
そんなの簡単ですのよ、入院ですわ～
そのとおり、でも今の病床数で高齢者が増え続けて今のように入院していたら病床足りなくなるよね
すでにベッド数はかなり削減されていますわよ。
それでも足りなっていうか増やさないと間に合わないはずが何だか変じゃないですか？
鬼斬さん、そのために国は介護保険を2000年にスタートさせた、そして病床削減も行ってきた。でもまだ間に合わないんだよ
でも病床増やさなかったら病院がパンクしちゃうんじゃ、、、ないかしら？
でも、ここで病床増やしたら、更に20年後の2045年には病院のベッドはガラガラになるわよ
そうだね御稲荷さん。さっきも言ったが入院が一番給付費を使うんだ、だから無理してでも病床削減。
そしてあぶれた患者さんはどこで見ればよいか？
一つは介護施設でしょ、あとはえーっと、、、
詰まる鬼斬。
自宅じゃないかしら！
御名答～。お稲荷さんそのとおりだよ。
病院のベッドは日当点（病床１ベッドあたり１日いくら売上を揚げているかの点数）で皆さんいつも見ているよね。
まあ10:1の急性期病院で中小病院あれば主力の診療科目にもよるが日当点が3,000点～5,000点だろう。
一つのベッドが一日３～５万円の売上を出す。そのベッドの基本料の部分を自宅や介護施設に持っていったらどうだろう？
そっか、そういうことね
にゃーるほろ
凄いこと考えますね。今回の診療報酬改定の根管が見えてきました！
よし、じゃあもう一本！ あ、森伊蔵は最後の一本だったね。何が皆さん良いかな？？
一同「本日はごちそうさまでした！」
一人だけろれつが回ってないので、、、、へんなハモリ？ディレイが店内に響く。
鬼斬さん、大丈夫ですかー？
あったるっく～ん。おみゃえが事務長に興味ありゅて、、ゆうてたから、一席設けたのにょに、、、にゃ
もう膝に来ている鬼斬を気使いながら支えるあたる。腰に来る前になんとかしないと思った瞬間。
ねえあたる君、今日の二階堂本部長の話は序の口だったわよね
はい、それは分かってます。御稲荷さん
まあ、この酔っぱらいは家に連れてくから今日は帰っていいわよ
と二人はタクシーで帰っていった。
数日後、御稲荷さんから
あたる君、二階堂本部長が先日は、本題に入る前に皆さん酔払って申し訳ないから、また一席設けましょうってメールが来たの
へー、それは嬉しいです。
２月後半からは診療報酬改定セミナー目白押しだけど二階堂本部長直々になんて。
二階堂本部長の改定セミナー結構あちこちでやってますよね。一回１万５千円位が無料で良いですかね？しかもご馳走とお酒付きで
少し、お礼は必要かも？、、まあ、鬼斬と連絡取っておくわね
更に数日後、御稲荷、鬼斬、あたるは先日の二階堂本部長の例のお店で再会していた。
やあ、皆さん先日は中途半端でなんか後味悪くてね、今日は本題に入るよ。その前にお酒は、、っと。
おーおい！
は～い、先生。ご存知かと思いますが森伊蔵はいまございません
分かっているよ、伊佐美は有るかな？
はい、伊佐美でございますね
本部長、また本格焼酎ですか？
うん、そうだよ。君たちは水や氷で割るかい？
ワタクシは、生レモンサワーで割りたいですわ
私は、生グレープフルーツでもいいでしょうか
ちょっともったいないけど、お好きにどーぞ
當君は、割らなくっていいのかい？
はい、せっかくなんでそのまま頂きます
そーか、僕は鹿児島出身でね。最初の病院が熊本。九州ではお酒くださいって言うと必ず焼酎なんだよ。
大分は麦だけど、鹿児島、熊本は芋！ 日本酒くださいと言わないと日本酒は出てこないんだ。
50年くらい前まで、日本酒は高級なお酒のイメージで日本酒がお金持ちのステータスって爺さんが言ってた。
まあ、こちらで言うとブランデーみたいな。
でも庶民は飲み慣れている物からはそんなに離れない。冬は鉄瓶にそのまま入れて火で炙って熱燗にする。
今ではとても高価になった銘柄も昔は日本酒の二級酒よりぜんぜん安かったんだよ。
あ、今は特級酒、一級、二級って無いか
あら、そうなんですの。以前熊本に行ったら、馬刺しと芋焼酎が定番って美味しく頂いたのを覚えてますわ。
それでこっちに戻って芋焼酎頼んだら、とっても臭くて、、、
それ以来焼酎はサワーになっちゃって。でも先日のモリイゾウ？でしたっけ。あれは別格でしたわ
鬼斬、いつものぶりっ子キャラはまだなんとか維持している。
馬刺しか、その話をすると長くなるから、今日は早速2014年度の診療報酬改定の話に入ろう
先日は病院のベッドを自宅や介護施設に移す、って話でしたよね
そのことは、すぐに腑に落ちました
もう一度整理すると、中小の急性期病院で日当点が3万円～良くて6万円、療養病院になれば１万８千円～２万４千円。
老健、特養等の介護施設は良くて１万５千円程度。
自宅であれば、ゼロ円。ゼロ円と言っても必要な医療と介護は訪問系で行う。
でも国は訪問診療よりは外来診療にしてもらいはずだよね。
という事で必要な医療行為が終わったら一刻も早く急性期の病院からはいなくなって欲しい。
でもいきなり施設や自宅は難しい。療養病棟は廃止方向なんて匂わせている。だから回復期という中間概念を持ち出した。
介護老人保健施設も本来その目的で作られた。
中間施設とはっきり謳われてスタートだが介護保険スタート時の大盤振る舞いでしばらくモヤモヤさせたが、今はその方向性を取り戻しつつ有る。介護報酬改定も３年毎だからね。
介護保険系はまだワタクシ全然なのですが、最近は老健や特養からの入院患者さんや、他科受診増えているのは実感してしておりますわ
そう、鬼斬さん、その傾向はどんどん加速するよ
ウチも、鬼斬課長の所も亜急性期病床持ってますよね、診療報酬改定で廃止ですよね。どうするんですか？
當君、その答えはもう出てるけど、どうかな？ 鬼斬さん
そうですわね、あの、、地域包括ケア、、ナンデンカンデンでございますわよね
鬼斬課長、ちょっとお酒が効いてきたか。
ナンデンカンデンじゃなくて、地域包括ケア病棟入院料でしょ
そう、御稲荷さんの言う通り！そちらに誘導しているよね。
でも亜急性期病床は病棟でない。
亜急性期病棟入院医療管理料の病棟版まで投入してきたわけだ。
地域包括ケア入院医療管理料も同じ点数が取れる様にしてある。管理料の方は亜急性期と同じで病棟の一部を地域包括ケアの病床にする形だ。
点数も亜急性期よりも高いだろ。特に地包括ケア１を取れば今までの2.5割増、2558点それに加算が結構ついてくるから日当点3万円近くなる。
しかも主だった治療は終わっているからコストも掛からない、まあ包括だからリハも含めて全部込み。マルメ（全てコミコミの点数）って事だが手間暇かけている急性期の患者と同じかそれ以上の点数が入ってくる。
あ、亜急性期って言葉も無くなるよ今後は。
じゃあ何でこんなもの新設したのかな？御稲荷さん
なんちゃって７：１を取っている急性期病院の追い出しかしら
さすが、それが最大の目的では有るよね。
一番高額な入院基本料を取っている７：１の看護基準を持つ病院を追い込む。
そのために平均在院日数にからめて”重症度、医療・看護必要度”って新基準を作ってきた。
そして在宅復帰率って概念強化。短期滞在手術の平均在院日数外し！と同時に療養病棟の縛りをキツくしてくる。
１０：１の方も狙っているよね。
これだけガンジガラメだと病院もすぐ対応出来ないだろう。たぶん７：１の病院で看護基準を下げてくる所出てくるだろうね。
というか７：１にしがみついている病院はこれからキツくなるよ。そこまで読み取れるかな？
あ、それと公立系大病院の病床稼働も狙っているよね。
まあそれは最後で地域医療構想で持って行く考えだね。
それはともかく、早急に代替え案として出してきたのが地域包括ケア病棟入院料と地域包括ケア入院医療管理料だ。もうこれで逃れるしか無いよねと言わんばかり。
なんちゃって７：１と１０：１の中小病院は早くこれに乗らないと手遅れになるよ！
一同少しビビる。
本部長、それと病床機能報告制度って新たにって有るけど、、、何をしようとしているんですか？
當君、国が考えていることはとにかく2025年に向けて給付費増をどれだけ減らせるか、その一点だ。
だから総合病院って概念はとうの昔に廃止したがこれからは、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の４つにカテゴライズしてシンプルに患者を回すシステムを構築しようとしている。
そのためにあなたの病院はこの４つのうちどれを目指しますか？ってアンケートみたいな物だけど、実は追い込む為のデータ収集なわけだよ。
あそうだ、もう一つ大切な事が有るよね
訪問診療の事かしら？
そう、御稲荷さん勉強していますね。
かかりつけに対する手厚い点数も考慮してきている。で、４つの機能のどれも在宅復帰率が問われている。
ってことは病院は、自宅や施設へ早く返せって事だよ。
国は先回りして在宅医療総合管理料でものすごく手厚い点数を付けてたからそれに乗っかった病院や診療所、特に診療所かな。
今はほんとボロ儲けだよ。多分そのうちに梯子外しだけどね
え、そうなんですか？往診とかうちの先生方はとにかく行きたがらないの。行為別でも数字で分かるんですけど、、、
だろ、どこの病院も今はそうだよ。
あ、往診と訪問診療は違うからね、まあ在医総管（在宅医療総合管理料）取っている病院もまだ少ないよね。
そこに目を付けた所が今、勝ち組だよ。
株式会社で大きく展開している所まで出てきている。クリニックを幾つもオープンさせてね。
例えば、１つの診療所で在宅医療総合管理料を施設基準で届出する。
毎月２回４時間程度１つの有料老人ホームに20人程度診察する。
一人あたりの一月の売上は平均６万円位だとして、月に８時間働いて120万円の売上だ。
それが８つ位施設を受け持てば医者と看護師２人で月に1000万円近い売上となる。
８つの施設受け持っても、月に７日程度、一週間働けば良いわけ。
しかも訪問だから経費はほとんど人件費と診療所の家賃のみ。
医者に300万円、看護師に100万円、家賃50万円、事務員に30万円、その他の経費20万円毎月払っても、500万円の利益が出る。
しかも月に一週間しか働かない。営業力有ればフル稼働でそれこそボロ儲けだろ。
今回の改定はそれに歯止めをかけてきた来たって事だよ。
その辺の速読・実行してる連中は凄いけど、あまり医療の質とか考えてないから私は好きでないから無視しているんだが。
介護保険で言えばコマスンか？あのピンクの人達
ああ、ピンクの人たち最近全く見ませんわね、あのジャリアナの社長さんの所
よく知ってるな鬼斬、アンタ、、お立ち台立ってただろ～
あら、いやですわ。御稲荷先輩。ワタクシそんな、その頃まだ10代ですのよ
おまえ、未成年で、、、でも年齢サバ読んでないか？
お姉さまこそ、お立ち台でノリノリだったじゃ有りませんか～！
鬼斬＝！
まあ、似た者同士かとあたるは傍観する。
おおっと、ちょっと脱線したね。
コマソンはもう倒産でとうに終わっているよ。つづきを話そうかね。
まあ、国のやり方の常套句、はしご外しだよね。
それでもまだ十分旨味は有るよ、訪問診療は。地域包括ケア病棟もそんなもんだ、いつ、はしご外されるかは要注意だろうね。
介護保険も2000年から３年間は大盤振る舞い、その後一気にはしご外して来ているよね。
でもはしごは先ず登らないと！次のはしごが待っているからそれにたどり着けない。
80年代～00年代に沢山の病院が倒産して巨大グループの餌食になったのは、はしごの存在さえ気が付かなかった病院なんだよ。
市立病院なんか無理もないけど、そんな民間病院が多かったて事だね
さすがに、よく知っていると言うか、この話でお金取れるんだともあたるは思った。
最後に、當君。事務長の基本ってなんだか分かるかい？
あたるは、事務長の集まる会の事を思い出した。
ツルさんの言ってた事務長はなんでも屋じゃない。
けど広く深く病院のことを知ってなければ病院を導いて行けない、だからスペシャリストなんだ。という内容をなんとか話そうとした。
え～、いろいろな事を広く深く理解して病院を良い方向へ導くスペシャリストですか？
そうだね、誰でもなれるわけじゃ無いから、スペシャリストだね。
まあ特殊能力かもね。
でも”基本って何”の答えに成って無いよ。
事務長は様々な病院の事を提案、実行・決定・指示出ししなければならないが、全ての事に対して先が読めなければできないよね。
スペシャリストの基本がそこに有るんだ。でもね先を読むヒントが沢山ばらまかれている。
それが分かればそんなに難しい事でも無いんでけどね。それが今日の話だよ。
あー、喋り疲れた。さあ、次何飲む？、、、
”事務長の基本は、先読みができる事。なるほどな～”
その後は先日同様、へべれけ鬼斬のフォローをするあたると御稲荷であった。
帰りがけの駅までの道すがら、
當君、地域医療構想と地域包括ケアシステムは政府の最大の武器として構築されてきている。この１０年は要チェックだよ！
あたるにはこの時、まだピンと来なかったが二階堂本部長の眼差しが、とても遠くを見ている感じがした。
また、事務長の更に上が有ることを知った。